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Uma tosse depois de um resfriado é algo comum. Outra situação bem diferente é aquela tosse que persiste por semanas, interfere no sono, atrapalha reuniões, provoca constrangimento e continua mesmo depois de vários tratamentos.
Em adultos, chamamos de tosse crônica aquela que persiste por mais de oito semanas. E descobrir sua causa nem sempre é simples.
No consultório, uma pergunta aparece com frequência: “Doutor, será que essa tosse é refluxo?”
Pode ser. Mas nem sempre é.
Tosse crônica não é sinônimo de refluxo
Existem diversas causas possíveis para uma tosse persistente. Asma, alterações das vias aéreas superiores, bronquite, tabagismo e alguns medicamentos — especialmente alguns usados para o tratamento da pressão alta — estão entre as possibilidades que precisam ser consideradas.
Dependendo da história do paciente, doenças pulmonares, infecções e outras condições também devem ser investigadas.
Por isso, atribuir automaticamente uma tosse prolongada ao refluxo pode levar a meses de tratamento sem resolver o problema.
Por isso é sempre importante descartar as causas pulmonares e otorrinolaringológicas antes de botar a culpa no refluxo.
Na prática, a investigação da tosse crônica muitas vezes exige uma abordagem conjunta entre o gastroenterologista, pneumologista e otorrinolaringologista.
Mas como o refluxo poderia provocar tosse?
Quando pensamos em refluxo, normalmente lembramos de azia e daquela sensação de líquido ou alimento retornando até a boca.
Mas a relação entre refluxo e tosse é mais complexa.
O conteúdo do estômago pode retornar ao esôfago e desencadear mecanismos capazes de estimular a tosse. Em alguns pacientes existe uma relação temporal clara entre episódios de refluxo e crises de tosse.
O problema é que nem todo refluxo é fortemente ácido.
E é justamente aqui que começa uma das limitações de simplesmente prescrever um medicamento para diminuir a acidez e esperar para ver o que acontece.
Os inibidores da bomba de prótons, como omeprazol e medicamentos semelhantes, reduzem a produção de ácido, mas não necessariamente impedem que o conteúdo do estômago retorne para o esôfago.
Além disso, estudos sobre tosse crônica relacionada ao refluxo mostram que o tratamento apenas com esses medicamentos não resolve de maneira consistente a tosse quando utilizado indiscriminadamente.
Por isso, “melhorou com omeprazol” ou “não melhorou com omeprazol” não são, formas confiáveis de confirmar ou excluir que o refluxo esteja participando do problema.
É aí que entra a pH-impedanciometria
A pH-impedanciometria esofágica de 24 horas é um exame que permite observar o que acontece no esôfago durante um dia praticamente normal do paciente.
Uma pequena sonda é posicionada pelo nariz até o esôfago e permanece conectada a um aparelho portátil. Durante o período de monitorização, o paciente realiza suas atividades habituais, faz suas refeições, dorme e registra os sintomas.
O exame combina duas informações.
A medição do pH identifica quanto tempo o esôfago fica exposto ao ácido.
Já a impedância consegue perceber a movimentação de líquido e gás dentro do esôfago.
Essa combinação tem uma vantagem importante: permite detectar não apenas episódios de refluxo ácido, mas também episódios fracamente ácidos ou não ácidos.
Para determinados pacientes com tosse, essa informação pode fazer diferença.
O exame pode mostrar se a tosse acontece perto de um episódio de refluxo
Outro recurso interessante da pH-impedanciometria é comparar o momento em que ocorrem os episódios de refluxo com o momento em que aparecem os sintomas registrados pelo paciente.
Isso permite avaliar se existe uma associação temporal entre refluxo e tosse.
Imagine, por exemplo, um paciente que apresenta dezenas de episódios de tosse durante o dia. Se uma proporção relevante deles acontece em proximidade temporal com episódios documentados de refluxo, essa informação ajuda a compreender melhor o quadro clínico.
Mas existe uma ressalva importante.
Encontrar uma associação não significa automaticamente provar que o refluxo é a única causa da tosse.
A interpretação deve considerar todo o contexto clínico e os demais parâmetros do exame.
E a endoscopia? Ela consegue dizer se a tosse é causada pelo refluxo?
Essa é outra dúvida frequente.
A endoscopia digestiva alta é extremamente útil na gastroenterologia. Pode identificar esofagite, alterações anatômicas e outras doenças do esôfago e do estômago.
Mas uma endoscopia normal não exclui refluxo e, principalmente, a endoscopia não consegue estabelecer sozinha que uma tosse seja provocada pelo refluxo.
O mesmo cuidado deve ser adotado com alterações observadas na laringe. Vermelhidão ou sinais de inflamação encontrados em uma laringoscopia podem ter diferentes causas e não são suficientes, isoladamente, para diagnosticar refluxo como responsável pelos sintomas. Estudos utilizando critérios objetivos demonstram a limitada especificidade desses achados para confirmar doença do refluxo.
Então, quem pode se beneficiar da pH-impedanciometria?
O exame é particularmente útil quando existe tosse crônica sem uma explicação clara e há suspeita de participação do refluxo, principalmente quando é necessário obter uma resposta objetiva antes de manter tratamentos por longos períodos ou considerar uma intervenção antirrefluxo.
A forma como o exame será realizado depende da pergunta que queremos responder.
Quando a doença do refluxo ainda não foi comprovada, a monitorização costuma ser realizada sem medicamentos que bloqueiam a produção de ácido para determinar se existe refluxo patológico.
Já nos pacientes que possuem refluxo objetivamente comprovado, mas continuam apresentando sintomas apesar do tratamento adequado, a pH-impedanciometria pode ser realizada durante o uso da medicação para verificar se ainda ocorrem episódios de refluxo e se eles se relacionam aos sintomas.
Essa diferença é importante. O exame não deve ser solicitado simplesmente como “uma pHmetria”. Ele precisa responder a uma pergunta clínica.
O mais importante é não procurar uma resposta fácil para um problema complexo
A tosse crônica é um bom exemplo de como diferentes órgãos podem participar do mesmo sintoma.
Às vezes a origem está predominantemente nos pulmões. Em outros pacientes, nas vias aéreas superiores. Há casos nos quais o refluxo realmente desempenha papel importante e outros em que vários fatores coexistem.
Por isso, tratar toda tosse persistente como refluxo pode ser tão inadequado quanto ignorar completamente essa possibilidade.
Quando existe dúvida, a pH-impedanciometria permite trocar uma suposição por informação objetiva.
E esse talvez seja seu maior valor: não apenas demonstrar quando o refluxo pode estar participando da tosse, mas também ajudar a mostrar quando devemos procurar outra causa.
Referências
- Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. 2022;117(1):27-56.
DOI: 10.14309/ajg.0000000000001538
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807007/ - Chen JW, Vela MF, Peterson KA, Carlson DA. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2023.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37061897/ - Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;150(6):1341-1360.
DOI: 10.1016/j.chest.2016.08.1458
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27614002/
Autor
Dr. Everton Berger
Gastroenterologista
CRM 13989 | RQE 11578
